1. Czy dziecko ma uszkodzony OUN?
   1. 0
2. Czy dziecko ma upośledzony lub opóźniony rozwój umysłowy?
   1. 00
3. Czy nastąpiła utrata już posiadanych umiejętności językowych, regresja i zahamowanie procesu rozwoju mowy?
4. Czy u dziecka stwierdzono niedosłuch?
   1. 000
5. [niesamoistny opóźniony rozwój mowy - oligofazja]
   1. 001
6. [niesamoistny opóżniony rozwój mowy zaburzenia, głosu prozodii mowy oraz dyslalia]
   1. 0001
7. Czy zaobserwowano zmiany anatomiczno fizjologiczne, uszkodzenia lub dysfunkcje obwodowego narządu mowy?
   1. 0000
8. [niesamoistny opóźniony rozwój mowy(rynolalia, patatolalia, dyslalia)
   1. 00001
9. Czy stwierdzono brak motywacji do nawiązywania kontaktów werbalnych, niewykształcenie się związków emocjonalnych z otoczeniem?
   1. 000000
10. [niesamoistny rozwój mowy(mutyzm, jąkanie, giełkot]
    1. 000001
11. Czy zaistniały jakieś negatywne czynniki środowiskowe,(nieprawidłowy rozwój rodziny, błędy wychowawcze, silne przeżycia psychiczne, długotrwałe sytuacje stresowe)?
    1. 00000
12. [zaburzenie mowy charakterystyczne dla autyzmu wczesnodziecicęcego]
    1. 0000001
13. Czy po piątym roku życia obserwuje się całkowite wyrównanie rozwoju mowy?
    1. 0000000
14. [brak wady wymowy]
    1. 00000001
15. [prosty opóźniony rozwój mowy]
    1. 00000000
16. Czy dziecko ma upośledzony lub opóźniony rozwój umysłowy?
17. [dysfazja nabyta]
18. [afazja nabyta]
19. Czy u dziecka stwierdzono niedosłuch?
20. [niesamoistne opóźnienie rozwoju mowy, oligofazja]
21. Czy stwierdzono niedowłady lub porażenia w zakresie aparatu artykulacyjnego, fonacyjnego lub oddechowego?
22. niesamoistny opóżniony rozwój mowy zaburzenia głosu, prodowić mowy oraz dyslalia]
23. Czy dziecko ukończyło piąty rok życia i nadal obserwuje się opóźnienie rozwoju mowy?
24. Czy obserwuje się całkowity brak mowy ekspresyjnej?
25. [dyzartia]
26. [brak wady wymowy]
27. Czy obserwuje się znaczne utrudnienia wykształcenia się kompetencji językowych i brak widocznych efektów terapii logopedycznej?
28. [anartria]
29. [dysfuzja rozwojowa] Czy obserwuje się zaburzenie ekspresjii języka?
30. [afazja rozwojowa] Czy obserwuje się zaburzenie rozwoju ekspresji języka?
31. [dysfazja percepcyjna]
32. Czy obserwuje się zaburzenie percepcji języka?
33. [dysfazja ekspresyjno-percepcyjna]
34. Czy po 5 roku życia obserwuje się całkowite wyrównanie rozwoju mowy?
35. [dysfazja ekspresyjna]
36. Czy obserwuje się nasilone objawy zaburzeń rozwoju języka, a terapia logopedyczna po 5 roku życia nie przynosi dostrzegalnych efektów?
37. [afazja percepcyjna]
38. Czy obserwuje się zaburzenie percecpcji języka?
39. [afazja eksprezyjna]
40. [afazja percepcyjno-ekspresyjna]
41. [samoistne opóźnienie rozwoju mowy]
42. [brak wady wymowy]
43. Czy nastąpiła całkowita utrata mowy i pełen regres jej rozwoju?